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Hipomineralización molar incisivo. ¿Es una patología emergente?

22/07/2022

Por Prof. Od. Yolanda A. Colombo

La hipomineralización molar incisivo (HMI) se define como la hipomineralización de origen sistémico y etiología desconocida que afecta a uno o más molares permanentes y puede incluir incisivos permanentes. Es un defecto cualitativo del esmalte por alteraciones durante la amelogénesis en la etapa de mineralización y maduración.

Es una preocupación seria en odontopediátria porque los dientes afectados por HMI presentan mayores problemas dentales, hipersensibilidad, rápida progresión a la caries y alta demanda estética. Es reconocida mundialmente como MIH por su sigla en inglés molar incisor hipomineralization desde 2003 por la Academia Europea de Odontología Pediátrica (EAPD). Si bien esta definición conocida y adoptada mundialmente afecta principalmente a dichas piezas dentarias también se observan en menor proporción en cúspides de premolares, caninos y segundos molares permanentes; y en segundos molares primarios (HSMP). Hoy la presencia de HSMP es predictiva de HMI, con mayor manifestación de HMI en presencia de leve HSMP.
Su prevalencia resulta una preocupación potencial de salud pública y debería ser considerada de interés en los programas de salud oral por la presencia de lesiones severas en el primer molar permanente, que se fracturan a la masticación al poco tiempo de haber erupcionado, predispone a caries complejas y exodoncias tempranas, aun en niños que presentan una dentición primaria libres de caries.

Antecedentes
Las primeras observaciones registradas datan de la década de 1960; fueron las asociaciones odontopediátricas europeas las más interesadas para organizar la investigación y establecer los criterios de diagnóstico. Göran Koch observó las primeras hipomineralizaciones en incisivos y primeros molares permanentes (1° MP) en niños nacidos alrededor de 1970 en Suecia. Alaluusa (1996) comunica su observación: asociación entre duración del amamantamiento y la ocurrencia de defectos en el 1° MP. En 2000 el Congreso de la Asociación Europea de Odontopediatría (EAPD) en Bergen, concuerdan que se trata de la misma alteración.
En 2001 Leppamiemi, Weerheijm comunican los primeros trabajos sobre prevalencia. En 2003 se establecen los criterios para los estudios epidemiológicos sobre HMI en la Reunión de la EAPD en Atenas. En 2010 se redacta el Primer Documento de Política para HMI, Lygidakis et al. En 2012, Elfrink y colaboradores comunican el término HSMP (hipomineralización de segundos molares primarios) para identificar opacidades delimitadas del tipo hipomineralización molar incisivo. En 2018, Garot y colab. Demostraron que la presencia de HSMP es predictiva de HMI.

Terminología
Desde los primeros hallazgos, HMI recibió diferentes nombres: hipomineralización del 1° MP, hipomineralización idiopática del 1° MP, hipomineralización del 1° MP no fluorosis, molar aspecto de queso, hasta el término actual conocido y aceptado a nivel mundial como MIH según los criterios establecidos y fijados por la EAPD en 2003 y 2010 por Weerheijm y Lygidakis y colaboradores, respectivamente. Se conoce como HMI en las publicaciones en español.

Características clínicas de las opacidades y fractura posteruptiva del esmalte (FPE)
Clínicamente, se observan cambios en la traslucidez. Son opacidades delimitadas de color blanco, cremoso, amarillo parduzco, de forma y tamaño diverso, rodeado de esmalte normal. Esta condición presenta problemas estéticos debido a su ubicación en la superficie vestibular de incisivos.
En los molares, cuando el esmalte está muy afectado presenta zonas de porosidad variable que se rompe después de la erupción del diente debido a las fuerzas masticatorias, con áreas de dentina expuesta, mayor acúmulo de placa y posterior desarrollo de caries. La pérdida a menudo se asocia con opacidades delimitada preexistente.
Los dientes afectados, especialmente los molares, revelan sensibilidad aún cuando el esmalte esté intacto que va desde una respuesta leve a estímulos externos como el cepillado dental, masticación, respiración y difíciles de anestesiar, hasta una hipersensibilidad espontánea. La presencia de obturaciones atípicas y pérdida prematura de primeros molares permanentes son indicios de HMI.
Histológicamente, existe menor concentración de minerales que decrece desde el límite amelodentinario hacia la zona subsuperficial del esmalte con mayor concentración de proteínas, prismas desorganizados y defectuosos. Su dureza y elasticidad están alteradas. Estas características impiden el grabado normal; y la adhesión de las resinas es inestable a mediano plazo. La capa superficial porosa es ideal para aplicar las técnicas de remineralización que deben implementarse desde el momento de su diagnóstico.

Etiología
Es probable que HMI no sea causado por un factor específico. La evidencia hoy reafirma que ciertos factores sistémicos y genéticos actúan sinérgicamente para producir hipomineralización del esmalte. Además, la duración, la fuerza y el momento de estos factores pueden ser responsables de las variadas características clínicas del defecto. Las diferentes hipótesis etiológicas se pueden relacionar con los períodos pre, peri y posnatal, ya que pueden presentarse alteraciones en la función de los ameloblastos durante la fase de maduración entre el final del embarazo y los 4 años. Esta etapa se considera como periodo crítico para el desarrollo de HMI por la intervención de muchos factores etiológicos más el efecto de los contaminantes ambientales, enfermedades infantiles y medicamentos.

Factores etiológicos sistémicos y médicos
Etapa prenatal: enfermedad específica durante el último trimestre del embarazo y medicamentos.
Etapa perinatal: la hipoxia es el principal marcador, parto prematuro, bajo peso al nacer, complicaciones del parto, parto prolongado, cesárea, encubadora.
Etapa perinatal: principales causas son déficit de Vit D, Vit A y alteración del metabolismo Ca y P. También los contaminantes ambientales que se incorporan a la cadena alimentaria: flúor, plomo, cloro, dioxinas, furanos, bisfenol A. Otros como crisis febriles, infecciones bacterianas y virales, asma, problemas cardíacos, IRC, celiaquía, diarreas, antibióticos (tetraciclina, minocilina, amoxicilina, ibuprofeno), amamantamiento prolongado.

Prevalencia
En dentición permanente oscila entre 6.3% en India a 40.2% en Brasil. En dentición primaria: 12.1% en Brasil. Estas diferencias significativas en distintos continentes pueden deberse al uso de variados protocolos para la realización de los estudios epidemiológicos. En la práctica clínica, la subestimación de este defecto puede deberse a la dificultad de ser diagnosticadas como HMI por desconocimiento del odontólogo general y del odontopediatra que ignoran su alcance. Ello radica en no reconocer las opacidades y FPE que lo caracterizan; además, algunos pacientes presentan destrucción severa en sus primeros molares permanentes, restauraciones atípicas, molares extraídos con ausencia de opacidades que la identifican como tal. Estos casos pueden ser mal diagnosticados como caries.

Diagnóstico diferencial
La HMI debe diferenciarse de otros defectos cualitativos del esmalte que han sufrido alteraciones en el proceso de la amelogénesis en la etapa de mineralización y maduración como fluorosis y amelogénesis imperfecta. Y de las hipoplasias de esmalte por déficit de vitamina D, hipoplasias por proceso infeccioso o traumatismo de la pieza primaria que le precedió que son defectos cuantitativos del esmalte cuya alteración se expresó en la estructuración de la matriz durante la amelogénesis y pueden ser confundidas en casos severos de HMI con fractura del esmalte. La observación clínica y el interrogatorio diferenciará el diagnóstico.

Dificultades en la atención odontopediátrica
La atención del niño con HMI suele ser problemática por las preguntas que se plantean profesionales, padres, y niños. Especialmente en niños con buena salud bucal en su dentición primaria y que han tenido una relación positiva con la odontología. Requiere abordajes específicos en tres frentes:
Desde los tejidos: hipersensibilidad, esmalte de alta solubilidad y baja cristalinidad, mala adhesión a las resinas compuestas, limitación para la ortodoncia fija, restauraciones extensas a corta edad.
Desde el niño y los padres: manejo de la conducta, miedo, ansiedad del niño/padres, demandas estéticas, reintervenciones que modifican la calidad de vida.
Desde el profesional: mayor compromiso, uso de anestesia local y aislación absoluta en molares en erupción, diferente diseño de cavidad y selección del material. A pesar de estar anestesiado la succión resulta molesta. El niño debe ser atendido desde el mismo día del diagnóstico con técnicas de remineralización, dentro de un programa integral, con padres comprometidos para supervisar el cepillado diario y el consumo de azúcares. Los niños con HMI requieren diez veces más atención (Giuca et. colab., 2020).

Bibliografía
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