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Hipomineralización molar incisivo (HMI), su historia en la CNP/CORA

02/04/2024

Y TODO COMENZÓ ASÍ

Transcurrían los primeros meses de pandemia de COVID-19 en 2020, el aislamiento impedía nuestros encuentros presenciales con los coordinadores provinciales de la Comisión Nacional de Prevención (CNP) y María de los Ángeles Herrera representante de Catamarca y nuestra coordinadora general en ese período recurrió a los encuentros virtuales para mantener la comunicación y continuar con la actualización y formación del grupo. Fue ella quien me propuso que aporte un tema de actualidad.

La coyuntura que vivíamos permitía mayor tiempo para la lectura y la búsqueda bibliográfica por lo cual mi contribución fue una puesta al día sobre los defectos del desarrollo del esmalte y particularmente la hipomineralización molar incisivo (HMI), tema neurálgico en los últimos años por el alto impacto en la salud bucal de niños en la etapa del recambio dentario y sus manifestaciones clínicas; gran sensibilidad, caries extensas, pérdida temprana del primer molar permanente y demandas estéticas del niño y su familia.

Desde siempre me sentí atraída por la belleza del esmalte dental, como a pesar de ser puro cristal y la sustancia más dura del cuerpo humano, puede ser afectado durante su amelogénesis y alterar su translucidez y vulnerabilidad. El tema despertó gran interés y la experiencia virtual se replicó para Salta, Córdoba y otras jurisdicciones, organizados por referentes de la CNP.

La evidencia observada fue tan movilizadora que merecía generar en los cenepianos un espacio de entrenamiento y calibración que los capacite para el diagnóstico temprano de HMI, dado que este defecto del desarrollo del esmalte que presenta características particulares era confundido generalmente por caries dental. Además, facultaría su accionar en su rol como agentes multiplicadores e intervenir en su divulgación al resto de sus colegas en sus entidades respectivas, y así encender la alerta de que su subdiagnóstico conduce a la pérdida del primer molar permanente en escolares. Y como propuesta mediata, aspirar a la realización de un registro epidemiológico nacional para conocer la severidad y distribución en nuestro país, dado que los datos epidemiológicos publicados a nivel mundial eran en poblaciones acotadas y no reflejaban la realidad de la Argentina. Se presentaba la oportunidad de poner en acción la gran fortaleza de la CNP, su presencia en la mayoría de nuestras provincias.

Experiencia de la CNP

Nuestra experiencia, con dos estudios epidemiológicos de caries dental en niños de 6 y 12 años durante 2012 y 2017 invitaba al desafío de atreverse a prepararnos para un registro nacional de HMI con la participación de dieciocho provincias y veintitrés entidades.

Ya en 2021, las posibilidades estaban planteadas y cada integrante del Comité Científico con sus aportes y experiencia capitalizó y enriqueció el incipiente proyecto. Simultáneamente, el abundante material bibliográfico sobre el tema me conduce a la Guía de mejores prácticas clínicas para los médicos que tratan con niños que presentan hipomineralización de los molares e incisivos (HMI): un documento de política actualizado de la Academia Europea de Odontología Pediátrica de Lygidakis y colaboradores1, que define pretensiones y orienta nuestro trabajo. Por otro lado, las excelentes fotos del foro de discusión Molar Incisor Hypomineralization Forum administrado por el Dr. Jorge Casián y otros, me familiariza con este problema de salud bucal a nivel mundial y sus resoluciones clínicas. Hacia 2022, HMI era el tema preocupante para el Comité Científico de la CNP y la Comisión Directiva de la CORA, entonces todos nos abocamos a la elaboración del proyecto de investigación: “Prevalencia y severidad de la hipomineralización molar incisivo en la dentición primaria y permanente en niños de 8 a 11 años en provincias de la República Argentina”. Y solicitamos la colaboración del Dr. Ricardo L. Macchi para la orientación estadística y a la Dra. Claudia Fernández como veedora externa para la etapa de calibración.

Con la Dra. Alejandra Vera representante de Salta, coordinadora general en este momento, se crea en mayo el primer grupo de WhatsAPP, en el que se presentan las bases para la homologación de criterios con la presentación de material informativo, papers y discusión de casos. Este espacio virtual se complementa con reuniones presenciales en los encuentros regionales: Regional NOA-NEA, 6 de mayo 2023 en Salta. Regional Cuyo, Centro y Sur, 17 de agosto 2023 en Mendoza. En el cierre anual de la CNP en Buenos Aires nos enriquecimos con las disertaciones de la Dra. Lourdes Santos Pinto (Tuka) de la Universidad Estatal de San Pablo, Brasil; directora de varias investigaciones sobre este tema, autora de varias publicaciones y un libro; y la del Dr. Macchi, profesor emérito de la Facultad de Odontología de la UBA y miembro de número de la Academia Nacional de Odontología, con el tema “Tecnologías actuales para el acceso a la información científica".

En 2023, se planifica con el Comité Científico la calibración virtual, destinada a los referentes y colaboradores, a través de la plataforma de Google Classroom para optimizar las tareas, mejorar la colaboración y fomentar la comunicación. Con frecuencia quincenal, se presentaron doce unidades temáticas que contenían las características clínicas, diagnóstico diferencial, etiología, prevalencia e índices diagnósticos; y doce trabajos prácticos presentados en un formulario con imágenes para diagnosticar HMI/

HSMP con respuestas y corrección inmediata. Se utilizó para este fin las normativas enumeradas en la declaración de consenso de la Academia Europea de Odontología Pediátrica2. Esta tarea sabiamente diseñada estuvo a cargo de la Dra. Marina Rocamundi. Los trabajos se complementaron con guías para el diagnóstico y resoluciones clínicas, videos, papers, entrenamientos; y la calibración fotográfica con el material del Dr. Mauricio Navarro de la Universidad Nacional de Córdoba, dada la importancia de las tomas fotográficas para la realización de esta actividad. Los grupos de WhatsAPP siempre permanecieron activos para analizar fotos, discutir casos y reconocer el diagnóstico diferencial de HMI de otras lesiones del esmalte.

En los encuentros regionales del año se reforzaron conceptos, aclararon dudas y mejoraron la visibilización de HMI en la práctica clínica.

Regional Termas de Río Hondo, 21 de abril de 2023, con el curso Fotografía Odontológica para HMI del Dr. Mauricio Navarro, modalidad virtual.

Regional San Juan, 18 de agosto de 2023, con el curso presencial del Dr. Mauricio Navarro.

El 2 de noviembre, en las 41 Jornadas de la Asociación Odontológica Argentina, se difundieron los avances de nuestro proyecto a otras instituciones con la presentación: “HMI, porque nos preocupa nos ocupamos” y la exhibición del logo y poster identificatorio con el folleto de difusión para padres y docentes.

En la plataforma de Classroom se registraron ciento noventa y siete estudiantes, coordinadores, colaboradores y residentes distribuidos en dos grupos, los que debieron cumplir con las tareas asignadas en la página web de Google y la entrega de los doce trabajos prácticos en las fechas acordadas que consistían en el diagnóstico de diferentes imágenes. Esta entrega fue el requisito que habilitaba al trabajo práctico final. Este objetivo fue logrado por ciento treinta y cuatro estudiantes, ochenta y cinco en término y cuarenta y nueve fuera de la fecha asignada.

Para cada uno de los grupos, el trabajo práctico final se realizó en dos fechas, con la supervisión de la Dra. Claudia Fernández profesora de odontopediatría de la Universidad Nacional de Cuyo como referente externo, para evaluar el nivel de concordancia en el diagnóstico de treinta de distintas piezas dentarias en diferentes posiciones y formas, mediante un formulario de Google, en forma sincrónica con día y horario establecido. Esta práctica se repitió a los quince días con el objetivo de estimar la concordancia intra e inter observador. Los encuentros fueron para el primer grupo, el 13 y 27 de septiembre. Para el segundo, el 6 y 21 diciembre. Cumplieron con el 70% de imágenes aprobadas ochenta y uno y cuarenta y nueve en el primer y segundo grupo, respectivamente.

Los odontólogos seleccionados, ciento treinta observadores de veintidós entidades y dieciocho provincias están en condiciones de encarar la siguiente etapa: el relevamiento de niños con HMI, se registrarán a todos los chicos entre 8 y 11 años que asistan a su consulta según los criterios de inclusión/exclusión, entre febrero y julio de 2024. Con tal fin, se diseñó material para el consentimiento informado y los registro en formularios de Google; y una serie de videos para facilitar la tarea. Esta actividad fue diseñada y puesta en imágenes por Marina Rocamundi y Alejandra Vera.

En este momento, con el registro iniciado el 15 de febrero, estamos en la realización del seguimiento personalizado con reuniones virtuales por provincia para resolver dudas en cuanto a la anotación, archivo y toma de las fotos.

Conclusión

El zoom del inicio de la pandemia fue el disparador que motivó el compromiso de todos, cuyos aportes sumaron valor a cada etapa del proyecto y lograr así visibilizar a la HMI como un problema de salud bucal. Porque nos preocupa la HMI, todos nos ocupamos y comprometimos con el proyecto desde cada lugar. Con el soporte permanente de la Comisión Directiva de CORA; la disposición constante del Dr. Ricardo Macchi, la capacidad y experiencia de la Dra. Claudia Fernández como veedora externa; el Comité Científico a pleno, Jorgelina Ulloque y Alberto Zarza con aportes académicos, Marina Rocamundi con el empleo de las herramientas virtuales y científicas, las coordinadoras María de Ángeles Herrera propulsora del inicio y Alejandra Vera con apoyo, difusión y manejo de las redes. Los referentes de las entidades y colaboradores que se sumaron, por su empeño y dedicación para superar obstáculos.